Отказ от реанимационных мероприятий возможен при. Юридические основы прекращения и отказа от проведения сердечно-легочной реанимации

13.05.2020 Прописка

О медико-правовых проблемах российской реанимации побеседовали главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии, главный врач ГКБ им. С.С Юдина Департамента здравоохранения г. Москвы Денис Проценко и генеральный директор ООО «Факультет медицинского права», юрисконсульт по медицинскому праву Полина Габай .

Полина Габай
Денис Проценко

Медики, юристы и пациенты – стороны затяжного конфликта

Денис Проценко: Глобально все проблемы и конфликты можно разделить на три большие части – 1. недовольство исходами лечения; 2. межличностные отношения и нарушение медицинской этики и деонтологии; 3. реальные юридические сложности принятия врачами тех или иных решений.

Иногда пациенты достаточно адекватны, это всегда по-разному, но смысл в том, что многие врачи не понимают и точно не знают, как правильно оформлять их согласия на медицинские вмешательства. А иногда и отказы, ведь некоторые пациенты или их родственники просто отказываются от реанимации.

Полина Габай: Начну с последнего – с отказов от реанимации. Основная сложность заключается в смешении таких отказов и эвтаназии, которая как известно запрещена в Российской Федерации и преследуется Уголовном кодексом.

Надо разделить историю на три части: а) эвтаназия; б) отказ пациента от медицинского вмешательства, следствием которого является смерть пациента и в) законные основания для неоказания пациенту медицинской помощи, которое неминуемо повлечет за собой смерть пациента. В третьем случае я говорю именно про реанимационные мероприятия, которые при определенных законом условиях прекращаются или не проводятся вовсе. Первое естественно незаконно, второе и третье может находиться в рамках правового поля.

Безусловно граница между ними очень тонкая. Под эвтаназией согласно статье 45 ФЗ № 323 понимается просьба пациента об ускорении смерти каким-либо средством, действием или бездействием. Целью эвтаназии является приближение момента смерти. Медицинским работником запрещено следовать таким просьбам под угрозой обвинения в убийстве по статье 105 УК РФ.

Кстати вопреки заблуждениям, эвтаназия не преследуется по статье 124 УК РФ «Неоказание помощи больному», так как она подразумевает неосторожную форму вины в то время как эвтаназия характеризуется умышленными действиями. Что касается отказов пациента от медицинского вмешательства, то это право любого пациента, предоставленное ему законом.

Отказываясь от вмешательства в экстренной или неотложной форме, пациент совершенно законно реализует свое конституционное право на неприкосновенность личности и на достоинство личности.

Целью отказа не является приближение смерти, это может быть любой мотив, например, религиозные соображения, нежелание рисковать, испытывать боль и другое.

Отказ пациента от реанимации законен

Денис Проценко: Таким образом, не имея права на смерть, пациент может отказаться даже от реанимации, при этом просить об эвтаназии он не в праве. Интересно получается. Меня, как врача, наиболее волнует практика применения вашей теории. И второй вопрос: не был ли врач обязан оказать пациенту медицинскую помощь, несмотря на его отказ, понимая, что такой отказ приведет к его смерти?

Полина Габай: Нами была найдена определенная судебная практика, которая подтвердила то, что пациент имеет право реализовать свое право на отказ от медицинского вмешательства, необходимого даже для спасения его жизни. Также суды подтвердили и то, что врачи не имеют права оказывать медицинское вмешательство вопреки воле пациента.

Это были совершенно четкие судебные решения, действительно существующие в правовом поле. Также существует и международная практика – практика Европейского суда по правам человека и практика международных судов.

То есть мы смогли сделать такой вывод – суицид хоть и запрещен, но не наказуем. Медицинское вмешательство, которое не проводится против воли, не является эвтаназией, так как со стороны пациента не было просьбы приблизить смерть.

Денис Проценко: Но, согласитесь, что такие отказы могут выйти боком как врачу, так и самой больнице. Больные часто принимают решения, будучи не совсем в адекватном состоянии, находясь в ситуации острого развития заболевания, испытывая боль, страх, панику или куда банальнее – находясь под воздействием наркотических анальгетиков, которые были использованы скорой для купирования болевого синдрома. Пациенты и их родственники периодически заявляют о том, что такие согласия недействительны, так как были даны в тот момент, когда пациент был не способен отдавать отчет своим действиям. Как вы можете это прокомментировать?

Способность и неспособность пациента выразить волю

Полина Габай: К сожалению, закон хоть и оперирует понятием «способность пациента выразить волю», но отнюдь не предлагает каких-либо точных характеристик этого состояния.

Тем не менее, исходя из анализа всего массива норм и нашей практики, я прихожу к выводу, что неспособность пациента выразить свою волю может быть представлена в двух формах: социальная и физиологическая неспособность выразить волю. Вы говорили про физиологическую, однако может иметь место и социальная неспособность пациента выразить волю. В первую очередь это касается больных, не достигших определенного законом возраста или недееспособных пациентов, признанных таковыми по решению суда.

С 15-летнего возраста пациенты имеют право самостоятельно соглашаться и отказываться от медицинского вмешательства и с данного момента воля и желание их законных представителей не имеют юридической силы.

Что касается недееспособных, то такие пациенты не абсолютно лишены права воли и имеют право самостоятельно давать согласия и отказы от медицинского вмешательства, если они способны на это по своему состоянию. Если не способны, то это делает их законный представитель – опекун.

Денис Проценко: Если пациент признан судом недееспособным и над ним установлена опека, то врач вряд ли сочтет возможным проводить какую-либо оценку состояния такого пациента на предмет его способности самостоятельно принимать медицинские решения. Не думаю, чтобы это положение закона было работающим.

Полина Габай: Согласна с вами, однако некоторые пациенты могут быть вполне адекватными, несмотря на свою недееспособность. Например, в период стойкой ремиссии.

Но важно в обсуждаемой ситуации то, что мнение такого пациента и его законного представителя могут не совпадать, то есть, например, пациент отказывается от медицинского вмешательства, а опекун согласен или наоборот. Врачи в данном случае имеют возможность опереться и на мнение самого больного, однако это надо правильно оформить, я сейчас говорю про оценку его состояния на предмет способности дать такое согласие. Считаю, что наилучшим способом является протокол консилиума врачей, в идеале – с привлечением врача-психиатра или клинического психолога.

Оценка способности пациента понимать свои действия

Хочу сделать акцент на том, что вопрос не идет об установлении психических расстройств и нуждаемости пациента в психиатрической помощи. Такой консилиум можно рассматривать как неотъемлемую и необходимую часть установления состояния здоровья пациента, а также определения тактики дальнейшего медицинского обследования и лечения.

Денис Проценко: А не проще ли тогда таким консилиумом признать пациента неспособным выразить волю и оказать ему медицинскую помощь, вопреки его отказу, понимая, что его отказ верный путь к смерти и пациент действительно не совсем в адекватном состоянии?

Полина Габай: Это тоже вариант, однако, он возможен только при оказании экстренного медицинского вмешательства для устранения угрозы жизни пациента и, если при этом у такого пациента нет законных представителей. Тогда решение об оказании медицинской помощи также принимается консилиумом, а если собрать консилиум невозможно, то данное решение принимается дежурным врачом. Это следует из статьи 20 ФЗ № 323.

Вопрос заключается в том, существует ли угроза жизни пациента или нет, то есть какая форма медицинской помощи оказывается пациенту – экстренная или неотложная.

Про экстренную я только что сказала, а если это неотложная медицинская помощь, при этом пациент социально способен выразить волю, а, следовательно, у него нет законных представителей, то врач не имеет права ничего делать без действительного согласия пациента.

Пациент все-таки имеет право и на отказ от лечения, но такой отказ надо подстраховать. Во-первых, это должен быть грамотный документированный отказ, а, во-вторых, тот же протокол консилиума врачей, свидетельствующий о способности пациента на определенный момент времени выражать свою волю, а также фиксирующий факт отказа пациента, несмотря на его информирование о возможных последствиях такого отказа. Безусловно, все эти последствия должны быть изложены в бланке отказа.

Конечно же, типовой бланк согласия или отказа пациента лучше, чем вообще никакой, однако он не панацея. Для начала, такие типовые формы не соответствуют критериям полноты информации, которая должна быть обеспечена врачом в рамках оформления согласия или отказа пациента от медицинского вмешательства.

Судебная практика последних лет также подтверждает мои слова, почти невозможно доказать факт предоставления такой информации пациенту, если последний его отрицает – не написано, значит не было.

Прекращение или не проведение реанимационных мероприятий

Денис Проценко: Вы ранее сказали о том, что для не проведения реанимационных действий существуют законные основания. Эта тема тоже достаточно скользкая, так как неоказание помощи больному уголовно наказуемо.

Полина Габай: Вы правы, и эта тема также очень тонкая, хотя с ней все на самом деле попроще. Реанимационные мероприятия могут не проводиться либо прекращаться в определенных случаях, зафиксированных в законе. Случаи описаны в статье 66 закона № 323, а также они отражены в постановлении Правительства РФ № 950 от 2012 года.

Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, в законе определены всего три таких основания: неэффективность реанимации в течение 30 минут, отсутствие у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимации и констатация смерти человека на основании смерти головного мозга.

Что касается не проведения реанимации, то закон содержит только два таких основания – это состояние клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью, или при наличии признаков биологической смерти человека.

Таким образом, в трех случаях законодатель допускает прекращение реанимационных мероприятий до наступления момента смерти пациента, которым согласно той же статье 66 ФЗ № 323 является момент смерти его мозга или его биологическая смерть.

То есть по факту существуют основания для неоказания пациенту медицинской помощи, которое неминуемо повлечет за собой смерть пациента, но это не является эвтаназией, запрещенной законом.

Однако необходимы доказательства наступления клинической смерти именно на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний, то есть прогрессирующее неизлечимое заболевание должно быть достоверно установлено.

Если же у пациента нет документально подтвержденного заключения о наличии неизлечимого заболевания, согласно императивной норме, реанимационные мероприятия должны проводиться. Даже если клиническая картина подтверждает инкурабельность больного.

Денис Проценко: А как быть с родственниками пациента? Что делать, если родственник неизлечимо больного пациента все равно хочет реанимации?

Полина Габай: К сожалению, закон не дает точного ответа на данный вопрос, но я полагаю, что в отношении такого пациента следует проводить реанимационные мероприятия. Однако с родственников необходимо взять соответствующее заявление. Насколько мне известно, это в основном касается детей, родители которых все равно настаивают на реанимации. Сложный вопрос.

Денис Проценко: А если родственники пациента не настаивают и при наступлении клинической смерти реанимационные мероприятия не проводятся, то нужно ли оформлять какие-то дополнительные документы?

Полина Габай: Обязательных документов в данном случае нет, так как это не случай отказа от медицинского вмешательства, когда требуется письменный отказ. Однако я бы рекомендовала делать письменное уведомление родственников о норме закона ст. 66 ФЗ № 323. Кроме того, я бы рекомендовала при констатации смерти отмечать, что клиническая смерть наступила в результате прогрессирования достоверно установленного прогрессирующего заболевания и реанимационные мероприятия не проводились на основании ст. 66 ФЗ № 323. То есть, юридическое основание для не проведения реанимации, на мой взгляд, необходимо зафиксировать дополнительно.

Статус и права родственников пациента при принятии решений об оказании медицинской помощи

Денис Проценко: А что делать, когда родственники пациента принимают данное решение за пациента или, когда их мнение отличается от мнения самого пациента? Во-первых, возникает практическая проблема проверки их документов: что проверять, то есть какие документы должны быть, а самое главное, когда их проверять. Более того по факту документы могут и быть, а вот в больницу их не взяли, и что делать в таких случаях?

Полина Габай: Такие вопросы находятся за рамками юриспруденции, ну или, по крайней мере, на ее стыке с морально-этическими и общечеловеческими нормами и ценностями.

Как юрист я обязана сказать вам, что если у матери ребенка нет паспорта и свидетельства о рождении ребенка, то у вас нет оснований считать ее законным представителем, имеющим соответствующее право решать жизнь и судьбу ребенка. Однако, если по всем признакам она мать ребенка и ребенок называет женщину мамой, то у меня язык не повернется дать вам совет о том, что ее мнение не следует учитывать.

Однако конечно же надо максимально стараться иметь доказательства проверки статуса и полномочий представителей, может быть даже иногда делать это ретроспективно, то есть уже после вмешательства просить родителя принести свидетельство о рождении для снятия с него копии.

Представитель пациента по доверенности

Денис Проценко: Вы не рассказали о том, как врачу удостовериться, что родственник не просто родственник, а представитель пациента? Какие у него должны быть документы, доверенности?

Полина Габай: Вся история в том, что не каждый родственник является представителем пациента, и не каждый представитель является законным. Почти каламбур, но юридически все так и есть. А еще права законного представителя и представителя на основании доверенности сильно отличаются.

Первая проблема заключается в том, что ФЗ № 323 предоставляет только пациенту или его законному представителю право дачи согласия либо отказа от медицинского вмешательства, то есть представители по доверенности выпадают, они же не являются законными.

Однако это еще не все, так как имеются и другие ограничения. Право человека распоряжаться своей жизнью и здоровьем сугубо личное, оно неотчуждаемо и не может быть передано по доверенности.

Ответственность родителей за отказ от необходимой медицинской помощи ребенку

Денис Проценко: Возвращаясь к родителям детей и отказам, о которых мы говорили чуть ранее, хочу спросить следующее. Хорошо, мы имеем право ориентироваться на отказы родителей от лечения и от реанимации, имеем право принимать их отказы, эвтаназией это не является, даже если ребенок вследствие этого умер. Будем считать, что я даже с вами согласен, но неужели родителям не грозит ответственность? Ведь они же по факту совершают убийство, реализовывая свое право на отказ от медицинского вмешательства.

Полина Габай: Вы абсолютно правы. Родитель может быть привлечен к уголовной ответственности за отказ от медицинской помощи, приведший к смерти пациента. В зависимости от ситуации законный представитель может быть привлечен к уголовной ответственности по ст. 105 УК РФ за убийство, по ст. 109 УК РФ за причинение смерти по неосторожности, по ст. 125 УК РФ за оставление в опасности или по ст. 156 УК РФ за неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего.

Денис Проценко: А медицинская организация, а точнее ее работники не могут быть признаны как пособники в данном преступлении? Ведь они допустили этот отказ, ничего не сделали. Может быть стоило предпринять какие-то шаги, свидетельствующие, скажем так, о том, что они невиновны, не в сговоре с родителями, что это не та самая эвтаназия.

Да и вообще, понимая, что отказ от медицинской помощи со стороны родителей является преступным, не были они должны вопреки воле родителей оказать ребенку медицинскую помощь?

Полина Габай: Вы задали очень интересный вопрос. Однако, закон как ни странно предусмотрел данную ситуацию. Согласно ст 20 ФЗ № 323 медицинская организация имеет право при таких обстоятельствах выступить в защиту интересов недееспособного лица. Однако это ее право, а не обязанность. Такие дела рассматриваются судами в рамках упрощенного судопроизводства в срок до 5 дней и приводятся к немедленному исполнению. Понятно, что на это тоже нужно время, но все же мера.

Обычно суды удовлетворяют такие иски и разрешают проведение медицинских вмешательств, необходимых для спасения жизни недееспособных пациентов без согласия их законных представителей. Однако до вынесения такого решения врач не имеет право оказывать медицинскую помощь без согласия законного представителя ребенка. То же самое касается и взрослого недееспособного пациента. Я уже говорила об этом, притом судебная практика, правда мировая, говорит о том, что в случае оказания все-таки такой помощи пациент или его представитель имеют право обратиться с суд за возмещением ущерба.

Поэтому в таком случае надо обязательно оформить соответствующий отказ от медицинского вмешательства с указанием, конечно же, последствий такого отказа. Дополнительно можно пригрозить родителям вызвать полицию или органы опеки и попечительства, иногда это помогает.

Реанимация новорожденных с глубокой недоношенностью и экстремально низкой массой тела

Денис Проценко: У нас при больнице есть роддом и реанимация новорожденных. К сожалению, дети не всегда рождаются вовремя, регулярно на свет появляются дети с глубокой недоношенностью и экстремально низкой массой тела.

Конечно, налицо прогресс в области интенсивной неонатологии, отделение очень круто оснащено, однако это не исключают того, что такой ребенок, рожденный помимо всего прочего и с тяжелыми нарушениями различных функций организма, выживет после первичной реанимации и будет «прикован к постели» на протяжении всей своей жизни, притом не просто прикован, а обречен на совершенно вегетативный образ жизни.

В связи с этим, зачастую перед нами и родителями встают сложные этические вопросы и наиболее болезненным из их числа является вопрос о том, в каком случае реанимация может принести больше вреда, чем пользы. Я понимаю, что сформулированная проблема находится за рамками правового поля, я не жду от вас ответа, но все-таки может быть у вас есть какие-либо правовые комментарии или рекомендации на этот счет.

Полина Габай: В данном вопросе главным, пожалуй, является максимально объективный баланс прав, законных интересов и рисков всех сторон. Что касается рисков медицинской организации и врача, то я считаю, что их возможно минимизировать за счет решения и оформления таких решений до рождения ребенка, в момент начала родов или, когда очевидно, что они будут на таком раннем сроке беременности.

Хотя конечно такой письменный отказ родителей - это прямой билет в тюрьму, так как с момента начала родов плод уже имеет все права на охрану жизни и здоровья. Сложная ситуация, не знаю, это действительно за рамками правового поля, любой мой совет имеет изъян, но, если родители действительно приняли такое решение, то врач лишен права оказать помощь новорожденному вопреки воле родителя.

В общем, я считаю, что если уже все так далеко зашло, то надо брать письменный отказ с предупреждением об уголовной ответственности.

В случае смерти ребёнка родители, пытаясь избежать уголовной ответственности, могут заявить, что отказ от медицинского вмешательства был подписан под давлением медицинских работников и т.д. Присутствие свидетелей из компетентных органов позволит нивелировать подобные риски.

Конфликт внутри родительской пары при принятии медицинских решений

Денис Проценко: Однако это еще не все ужасы нашего «городка». В подобных ситуациях мы зачастую имеем не только конфликт интересов между ребенком, его родителями и врачами, но и усугубляющий всю эту историю многополярный конфликт внутри родительской пары.

То есть когда, например, мать ребенка желает и стремится сохранить его жизнь, несмотря на возможную тяжелую инвалидизацию, а отец не хочет воспитывать глубоко больного ребенка. Ну или соответственно наоборот. В законе указано, что согласие или отказ дает один из законных представителей, можно ли эту норму воспринимать буквально? По крайне мере в ходе оказания экстренной медицинской помощи, тем более при отказе от нее?

Полина Габай: Да, данную норму ФЗ № 323 можно и нужно воспринимать буквально, это на самом деле нормально – читать закон по прямому смыслу. В качестве дополнения приведу еще и норму Семейного Кодекса РФ, которая гласит, что родители имеют равные родительские права и обязанности.

Это означает, что как отец, так и мать могут дать согласие или отказаться от реанимационных мероприятий.

Родители при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства или в суд, это не забота врачей. Конечно же, данная норма закона здесь неприменима, но в совокупности содержание всех этих норм дает врачу право учитывать мнение любого из родителей.

Но, если, например, один за, а другой против, то в данном случае я считаю, что, исходя из норм о приоритете охраны здоровья детей, врач вправе провести ребенку реанимационные мероприятия, получив согласие от отца, даже если мать будет против.

Денис Проценко: А что делать, если мать ребенка говорит, что гражданин не является отцом ребенка, а соответственно не имеет права голоса?

Полина Габай: Здесь не такая сложная ситуация. Весь вопрос в том действует ли презумпция отцовства или нет? Если ребенок родился в зарегистрированном браке, то родительские права отца презюмируются, то есть отцом ребенка всегда считается муж матери ребенка. Также презумпция отцовства действует и в случае рождения ребенка в течение 300 дней с момента расторжения брака или признания его недействительным.

Больной как личность – организация посещений в реанимации

Полина Габай: У меня к вам много вопросов, и по обсуждаемой теме тоже есть. Вы прекрасно знаете, что недавно поднялся большой шум по поводу публикации касательно голых пациентов в отделениях реанимации. Уже давно и очень бурно обсуждается тема посещения реанимаций.

Несмотря на то, что эти вопросы не имеют прямого отношения к качеству медицинской помощи, они вызывают очень острую и даже болезненную реакцию пациентов, родственников, общественности. Что вы лично думаете по этому поводу? Это раз, а два – какие еще подобные немедицинские проблемы имеются у врачей и пациентов в реанимации?

Денис Проценко: Я лично не считаю такие проблемы немедицинскими, любые проблемы пациентов на территории медицинской организации относятся к категории медицинских, даже если впрямую они не связаны с процессом лечения. Я бы обозначил такого рода проблематику как недооценку больного как личности.

Очевидно, что все делается для оказания больному должной медицинской помощи, поэтому такие тонкие материи, как достоинство личности больного, классически отодвигаются на второй план. Хорошо, если на второй, иногда это просто черный экран.

Я бы к таким морально-этическим скрепам медицины отнес следующие: эмпатия к пациенту, ведь антиподом любви является не ненависть, а равнодушие. Именно из неравнодушия и вытекает все остальное: открытые ОРИТ для посещения родственниками, специальная одежда для больных ОРИТ, выделенные места для курения, хотя я знаю, что это запрещено. Но это дикий стресс для пациентов, которые курят всю жизнь – для них попадание в больницу идентично тюремному заключению, что вряд ли способствует быстрому выздоровлению.

В нашей больнице реанимация открыта для посещения родственниками. Конечно это пока не по формуле 24/7, но выделены два окна, которых в принципе хватает для снятия напряжения. Но проблемы все равно есть. Во-первых, не совсем ясно каких родственников мы имеем право пускать в ОРИТ, а каких нет.

Полина Габай: На эту тему есть только письмо Минздрава от 2016 года, которое оперирует понятием прямые родственники и близкие родственники. Дословно указано следующее: посетители, не являющиеся прямыми родственниками пациента, допускаются в ОРИТ только в сопровождении близкого родственника (отца, матери, жены, мужа, взрослых детей). Письмо конечно вызывает недоумение.

Ни один нормативный акт не запрещает посещение ОРИТ родственниками или иными близкими людьми, в то время как письмо Минздрав не является нормативным правовым актом, оно носит не более чем рекомендательный характер.

Денис Проценко: В письме также указано и то, что больница должна принимать соответствующие меры по обеспечению защиты прав всех пациентов, находящихся в ОРИТ, в частности их персональной информации. То есть, как я понимаю, посещения родственников нарушают врачебную тайну других пациентов ОРИТ. Как быть в данном случае?

Полина Габай: Я бы не стала так однозначно говорить о том, что такие посещения нарушают врачебную тайну других пациентов ОРИТ. Врачебную тайну в соответствии с действующим законодательством РФ составляют сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечению.

То есть, если смотреть на данную норму буквально, то нахождение пациента на лечении в медицинской организации не есть его обращение за медицинской помощью. В диспозиции нормы речь идет именно об обращении, а не о нахождении.

Денис Проценко: Мы и стараемся выходить из положения при помощи ширм, не ограничивая посещения. На самом деле пациенты часто против посещения соседей еще и потому, что в реанимации они голые и им неуютно при чужих. Наши пациенты в ОРИТ одеты в специальные рубахи, это тоже очень сильно снизило негатив.

Полина Габай: Денис Николаевич, а почему тогда такой подход не во всех больницах, он же вроде как очевидно гуманный?

Денис Проценко: Проблема в том, что профессиональное сообщество разделилось на два лагеря и далеко не все поддерживают эти инициативы, видя в них вред и инакомыслие. Старые догмы очень сложно извести, они порой прочнее разума и здравых эмоций. Но я верю в то, что рано или поздно «оковы тяжкие падут».

Проблема только в том, что за этим должна прийти свобода, с которой у нас в головах не все в порядке. Но процесс уже запущен, теперь нужно время и конечно активная работа. Ведь любой хайп может очень быстро сойти на нет, если его не поддерживать.

Наше профессиональное сообщество анестезиологов и реаниматологов столицы регулярно выносит эти вопросы на повестку дня, конечно, мы не всегда находим консенсус, но, тем не менее, уважение к личности больного уже обозначено нами среди референсных точек при оценке медицинской помощи.

1. Отказ от реанимации (OOP)-это распоряжение врача о не применении приемов легочно-сердечной реанимации для предотвращения смерти больного от остановки сердца или дыхания. Основным оправданием подобного распоряжения является обоснованное мнение врача о том, что больной находится в далеко зашедшей и необратимой стадии смертельного заболевания и должен умереть в течение короткого промежутка времени.

2. Если больной находится в сознании , врач должен довести эту информацию до больного и спросить его согласия на OOP. В случае, если находящийся в сознании больной просит реанимировать его при угрозе смерти, OOP не может быть принят. При помрачении и утере сознания, а также при деменции отказ от реанимации может быть записан в истории болезни в соответствии с перечисленными в пункте 1 условиями.

3. Отказ от реанимации должен быть записан в истории болезни пациента с занесением причин принятия, условий и исключений для выполнения данного решения в карту наблюдения. Как правило, если OOP записан ординатором, он должен быть подтвержден и подписан старшим врачом. Решение должно быть записано в ясных и конкретных выражениях. Распоряжение может быть общим (например, не производить легочно-сердечной реанимации) или при необходимости более конкретным (например, проводить ручную ИВЛ, закрытый массаж сердца, но не интубировать).

4. В любых обстоятельствах необходимо довести принятое решение до родственников больного с подробным объяснением причин . Однако, за исключением случаев, когда больной находится под юридическим попечительством родственников, согласие последних на OOP не является обязательным.

5. Отказ от реанимации подразумевает тщательное выполнение всех мер по обеспечению комфорта, гигиены и обезболивания. Предполагается также прекращение рутинных диагностических исследований, например определения газового состава артериальной крови или анализа причин лихорадки. Если проведение подобных анализов признано целесообразным, следует специально оговорить их необходимость в истории болезни с указанием причин. Решение об отказе от реанимации должно пересматриваться и соответственно состоянию больного подтверждаться каждые 24 ч.

Смерть мозга

1. Необходимо исключить заболевания или действие препаратов, снижающих уровень сознания либо блокирующих передачу возбуждения в нервно-мышечных соединениях . До констатации смерти мозга необходимо начать проведение лечебных мероприятий по поводу выявленных расстройств, а также выждать время для выведения соответствующих препаратов либо, по возможности, устранить их действие медикаментозно.

2. Смерть мозга является клиническим состоянием, при котором констатируют значительные и необратимые разрушения всего мозга, в том числе ствола мозга; физиологически эквивалентность этого понятия сердечно-легочной смерти определяется разрушением дыхательных центров. При этом заключение о смерти мозга приходится делать на основании мозговых симптомов, так как больной находится на ИВЛ. Клиническими признаками смерти мозга являются отсутствие сознательных или бессознательных движений (за исключением спинальных рефлексов), отсутствие рефлексов ствола мозга (например, появление апноэ на фоне повышенного напряжения С02 в артериальной крови при временном отключении респиратора), не реагирующие на свет и дилатированные зрачки, отсутствие реакции на звуковые раздражители, а также феномен «глаза куклы». Электроэнцефалография, позволяющая лишь констатировать отсутствие функции коры, не информативна при диагностике смерти мозга.

3. Определение смерти мозга по мозговым симптомам является в настоящее время стандартной и широко признанной методикой. Данная практика законодательно закреплена в большинстве штатов США. Определив смерть мозга, врач констатирует смерть больного, после чего прекращаются всякие мероприятия по поддержанию жизненно важных функций.

4. Диагноз смерти мозга следует отличать от диагноза необратимой комы, так как в первом случае подразумевается разрушение всего мозга, а во втором-лишь декортикация. Смерть мозга может быть распознана, нередко вскоре после инсульта, по признакам, перечисленным в пункте 2; необратимая кома диагностируется спустя некоторое время по другим клиническим признакам, например, по отсутствию ответа на раздражители, позе декортицированного больного, сохранным рефлексам ствола мозга, «блуждающему» взору, гримасам и зевоте. Смерть мозга является смертью в этическом и юридическом смысле; декортикация не является и не должна приниматься за «смерть мозга».

5. Диагностировав необратимую кому , следует обеспечить больному тщательный уход и все необходимые для поддержания жизнедеятельности мероприятия. Нередко считается этически допустимым прекратить мероприятия по поддержанию жизни декортицированного больного. Однако мнения на этот счет противоречивы и решение должно быть индивидуальным в каждом случае.

В этой статье поговорим о сложном: о том, вправе ли сегодня в России человек отказаться от реанимационных мероприятий в отношении себя.

  • Такое случается: люди болеют смертельными болезнями. Случается и такое, когда человек знает, какой примерно конец ему предстоит. И он знает, что не хочет реанимации, не хочет жить на аппаратах. Потому что надежды на исцеление нет, или потому что он так решил.

И пока человек в здравом уме и более-менее в теле, он вправе отказаться от всех видов медицинской помощи:

согласно федеральному закону от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 22.10.2014) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ч. 1 ст. 20) пациент имеет право на отказ от медицинской помощи.

И никто не сделает насильную операцию, даже если пять врачебных консилиумов сказали, что надо. Даже визуальный осмотр с медицинскими целями врачи провести не вправе, т.к. это также вид медицинского вмешательства.

Но как только человек теряет сознание, все его права в этом вопросе оказываются попраны. Его будут спасать, несмотря на выраженный отказ от этого самого спасения.

  • Итак: вправе ли человек, гражданин, находящийся в здравом уме и сознании, законно отказаться от любого вида медицинского вмешательства?
  • Вправе ли тот же человек и гражданин отказаться от реанимационных мероприятий в отношении себя?

Согласно ч. 9 ст. 20 ФЗ, медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю.

Речь в статье идет о настоящем моменте, а потому ранее написанные завещания и прочие волеизъявления не позволят врачам спокойно на них опираться.

В этом можно увидеть и иной смысл, и возможность – человек может передумать и захотеть жить, несмотря на состояние и прогнозы.

  • Однако поводом для этой статьи послужил опыт работы с тяжело больными людьми. И в первую очередь речь идет о тех, кто уверен, что хочет отказаться от излишней помощи и спокойно умереть рядом с близкими, когда состояние не позволяет желать продления жизни в ожидаемых условиях.

Существуют также Правила прекращения реанимационных мероприятий (от 20.09.2012 г. N 950), где прямо указано, что «реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека ».

Разделы 6 и 7 ст. 66 того же ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорят нам о том, что реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, например при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут.

При этом эти 30 минут врачи обязаны будут возвращать телу жизнь, несмотря на волю владельца тела… В данном случае для признания медицинских работников виновными в неоказании помощи, в убийстве путем бездействия несущественно то, что убитый должен был умереть в самое ближайшее время.

  • Итак, согласно совокупному анализу действующего законодательства, врачи не вправе не проводить, либо прекратить реанимационные мероприятия, минуя приведенные инструкции согласно воле пациента. И, соответственно, человек, пациент не имеет права выбора в вопросах реанимации.

Таким образом, вынуждена констатировать: законного отказа от реанимационных мер в настоящее время в РФ не предусмотрено.

14.10.2019 770

Может ли больной отказаться от реанимации? Правовые аспекты.

Хочу узнать про медицинские права пациента в контексте реанимации.

Допустим, я попала в больницу со смертельным диагнозом. Можно ли отказаться от реанимации? Как оставить указания, чтобы жизнеобеспечение прекратили, если мозговой деятельности нет? Как распорядиться, кого спасать при опасных родах: мать или, если мать больна, ребенка?

Если ответить коротко - заранее к такой ситуации подготовиться невозможно. Многие вопросы можно уладить договорами, доверенностями или даже судебными решениями.

Но врачи в критической ситуации не будут смотреть на бумаги и вникать, что в них написано. Это не их обязанность. Они будут руководствоваться своими приказами, должностными инструкциями и законами.

Может ли пациент отказаться от реанимации

В некоторых случаях может. Если больной в сознании, он имеет право отказаться от любого медицинского вмешательства. Можно сделать это заранее - при первичном обращении в лечебное учреждение. А можно отказаться от конкретного медицинского вмешательства. Например, сказать, что аспирин вам назначать можно, а переливать кровь - нельзя. Или вообще заявить врачу: «Мне в данной ситуации не нужна медпомощь, я считаю себя здоровым, отпустите меня домой».

Врач разъяснит возможные последствия и, если пациент не передумал, даст подписать бланк отказа. С этого момента с медиков снимается любая ответственность за жизнь и здоровье гражданина.

Но эта норма работает, пока человек в сознании и четко формулирует свои желания. Если он не в состоянии выразить волю, медики могут самостоятельно принять решение о медицинском вмешательстве в случае угрозы жизни и не спрашивать мнение больного. Закон им это позволяет.

Можно, конечно, после выздоровления подать на врачей жалобу. Написать, что не хотели, чтобы вас реанимировали. Но маловероятно, что медиков в данной ситуации привлекут к ответственности за то, что они спасли пациента. За успешную реанимацию наказание не предусмотрено.

Ищем выходы из сложных ситуаций

И помогаем читателям не потерять деньги. Подпишитесь на рассылку, чтобы не пропустить свежие статьи

Заранее составленные документы об отказе от реанимации не помогут

Даже если пациент поступит в приемный покой с нотариально заверенным отказом от реанимационных мероприятий, который будет сжимать в руке, этот отказ, скорее всего, никто не будет читать. Медицинские работники не обязаны изучать отказы, когда принимают больного. В экстренной ситуации они не спрашивают даже личные данные и медицинский полис, а сразу приступают к лечению. Потому что в реальной жизни люди оказываются в реанимации иногда вообще без документов. И отказать им в помощи на этом основании нельзя.

Кроме того, закон подразумевает, что согласие должно быть информированным. То есть медики должны рассказать, что с человеком произойдет в случае, если он откажется от медицинской помощи. А такое согласие можно получить только от того, кто в сознании. Так что даже заранее подготовленный письменный отказ в ситуации, когда человек находится без сознания, не будет считаться информированным.

Если родственник передаст нотариально заверенный отказ, врач не обязан будет его принимать

Человек должен сам сделать выбор. Маловероятно, что больного прекратят реанимировать, даже если родственник скажет, что человек выразил на это письменную волю. Зато медики могут подумать, что им мешают оказывать медицинскую помощь. За это предусмотрена уголовная ответственность. Например, если пациент в результате умрет, могут лишить свободы на срок до четырех лет того, кто мешал.

Врачи действуют по своим приказам и инструкциям. Они перестанут реанимировать человека, если зафиксируют смерть головного мозга или реанимационные мероприятия будут неэффективны в течение 30 минут.

А еще реанимацию не будут проводить, если есть признаки биологической смерти - например, трупные пятна или следы разложения.

Можно ли оставить указания, чтобы отключили от аппаратов, если мозговой деятельности нет

Нет, нельзя.

Чтобы прекратить жизнеобеспечение человека, врачам нужно иметь законные основания. А такие нормы в наших законах не предусмотрены. Если врач умышленно предпримет какие-либо действия, чтобы лишить жизни человека, ему могут предъявить обвинения по статье УК об убийстве. Санкция - до 15 лет лишения свободы.

Медицинским работникам также запрещено ускорять по просьбе пациента его смерть. Прекращать мероприятия, которые искусственно поддерживают жизнь пациента, тоже нельзя.

Если законом в принципе запрещена эвтаназия - никакой документ не поможет. Единственный законный способ для гражданина России осуществить эвтаназию - уехать в страну, где она разрешена. Например, в Нидерланды, Бельгию или Канаду.

Как распорядиться, кого спасать при родах

Тут все зависит от того, кого спасают: плод или ребенка. Для рожениц это одно и то же, а с точки зрения закона - разные понятия.

Право на жизнь гарантировано статьей 20 Конституции РФ. Но плод субъектом права не считается, поэтому приоритетного права на сохранение жизни у него нет. Именно поэтому искусственное прерывание беременности и не расценивается как убийство с точки зрения УК.

В этом случае давать распоряжения заранее бесполезно, поскольку распоряжаться нечем. Правда, это не исключает информированного отказа от любых медицинских вмешательств, о котором я уже рассказывал выше. Роженице должны рассказать обо всех манипуляциях, которые врачи планируют, и она выбирает, что можно делать, а что нельзя. Но до момента рождения плод - это часть матери, и она фактически принимает решения в отношении себя самой.

Для медиков начало жизни - это момент, когда плод отделяют от организма матери в родах. После этого речь идет об уже родившемся ребенке. Если дальше возникнет экстренная ситуация, роженицей будут заниматься акушеры, ребенком - неонатологи. Каждый будет работать по своему профилю. Если получится - спасут обоих.

Врачи не могут отказаться спасать мать или ребенка, иначе им придется нести ответственность за неоказание помощи больному. Санкции серьезные: до 4 лет лишения свободы и запрет на работу по профилю.

Крайне маловероятно, что медицинские работники предпочтут выполнить письменные указания матери с перспективой лишиться свободы на 4 года.

Что нужно запомнить:

  1. Отказаться от медицинского вмешательства может любой - но только до тех пор, пока он в сознании.
  2. Заранее составить отказ от медицинского вмешательства не получится: медицинские работники не будут его читать.
  3. Спасать в родах будут обоих. Но, пока ребенок не родился, жизнь матери в приоритете.

Нередко можно увидеть в соцсетях и непрофильных СМИ истории о людях, при жизни оформляющих отказ от реанимационных мероприятий. Как правило, это обусловлено хроническим заболеванием, приносящим страдания, и плохим прогнозом на выздоровление. Татуировка — неплохой способ оповестить медицинский персонал о каких-либо важных моментах, связанных со здоровьем носителя, на тот случай, если он без сознания и рядом нет родственников. Татуировки “не реанимировать” почему-то особенно привлекают журналистов и SMM-щиков, а уж стоит написать, что их наносят себе сплошь и рядом сами врачи, новости приобретают вирусный охват.

Уведомления о публикациях на нашем сайте и другие новости экстренной медицины — на телеграм-канале «Девятый вызов»

Имеет ли какое-то значение татуировка «не реанимировать» в России?
Правила отказа от реанимации определены законом:

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

7. Реанимационные мероприятия не проводятся:

1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

2) при наличии признаков биологической смерти человека.

То же самое указано в постановлении Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

Татуировка не позволяет нам ДОСТОВЕРНО УСТАНОВИТЬ неизлечимые заболевания или последствия острой травмы, поэтому ориентиром при оказании медицинской помощи служить не может.

Мы помним, что “необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство…” (статья 20, пункт 1 того же закона) . При этом там же,

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю…

В странах победившего пациент-ориентированного подхода татуировка “Do Not Resuscitate” , или сокращенно “DNR” , инициирует определенные действия врачей, о которых можно узнать из двух интересных клинических случаев.

Клинический случай № 1

Мы представляем случай оказания помощи человеку, чье опасение о тяжести прогноза для жизни заставило его сделать татуировку «Не реанимировать» на груди . Парамедики привезли бессознательного 70-летнего мужчину с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом и фибрилляцией предсердий в отделение экстренной медицинской помощи, где у него был выявлен повышенный уровень алкоголя в крови. В отделении интенсивной терапии несколько часов спустя выявлена гипотония и метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, рН 6,81. На передней поверхности груди у него была татуировка, которая гласила «Не реанимировать» и сопровождалась его предполагаемой подписью (см. Рисунок 1). Поскольку пациент поступил без документов и родственников, отдел социальной работы был подключен для содействия в поиске членов его семьи. Все усилия по устранению обратимых причин угнетения сознания не привели к восстановлению ментального статуса, достаточного для обсуждения целей лечения.

Рисунок 1

Сначала мы решили игнорировать татуировку, ссылаясь на принцип отказа от необратимого пути в условиях недостаточных сведений. Это решение ставило нас в противоречие с явным желанием пациента, достаточно сильным и определенным, чтобы нанести татуировку. В связи с этим была запрошена консультация по вопросам этики. Пациент получал эмпирические антибиотики, внутривенную инфузионную терапию и вазопрессоры, проводилась дыхательная поддержка в режиме BiPAP.

Рассмотрев дело пациента, консультанты по этике посоветовали нам принять во внимание татуировку пациента “Не реанимировать”. Они предположили, что было бы разумнее сделать вывод о том, что татуировка выражает подлинное предпочтение, и осторожность лечащего врача больше походит на соблюдение формальности и что закон не всегда достаточно гибок, чтобы обеспечить должное соблюдение интересов пациента. Были оформлены документы об отказе от реанимации. Впоследствии отдел социальной работы получил копию отказа пациента от реанимации из Департамента здравоохранения Флориды, подпись на котором соответствовала татуировке. Состояние пациента ухудшалось всю ночь, и он умер, не подвергаясь сердечно-легочной реанимации.

Татуированный отказ от реанимации у этого пациента вызывал больше путаницы, чем ясности, учитывая опасения относительно ее законности и, вероятно, необоснованные убеждения, что подобные татуировки могут не отражать реальных желаний пациента и наносятся в период опьянения. Мы с облегчением получили его письменный отказ от реанимации, памятуя о случае, когда татуировка DNR не отражала его реальные пожелания (см. Клинический случай № 2). Данный отчет не направлен ни на поддержку, ни на отрицание использования татуировок в качестве средства волеизъявления об отказе от реанимации.

Клинический случай № 2

59-летний мужчина с сахарным диабетом, поражением периферических сосудов, гипертонической болезнью и дислипидемией был госпитализирован для ампутации нижней конечности ниже коленного сустава из-за хронических незаживающих ран. Физикальное обследование выявило татуировку «D.N.R.» на груди (см. Рисунок 2). Мы обсудили с пациентом объем реанимационных мероприятий, и он изъявил желание получить полноценное реанимационное пособие в случае остановки дыхания и кровообращения. Однако он не хотел длительных попыток реанимации.


Рисунок 2

Когда его спросили, почему его татуировка противоречит его истинному желанию получить полноценную помощь, он объяснил, что он проиграл ставку, играя в покер с в состоянии алкогольного опьянения в молодые годы; проигравший должен был татуировать «D.N.R.» на груди. Впоследствии согласие на реанимацию было задокументировано соответствующим образом в его медицинской карте с дальнейшим объяснением его пожеланий. Несмотря на свои сопутствующие заболевания, он был относительно активен в своей повседневной жизни и, его состояние оставалось стабильным во время своего пребывания в больнице. Мы спросили пациента, не желает ли он удалить татуировку, чтобы избежать путаницы в будущем. Он заявил, что не думал, что кто-то серьезно воспримет его татуировку, и отказался от ее удаления.

Источники:

  1. N Engl J Med 2017; 377:2192-2193 November 30, 2017
    DOI: 10.1056/NEJMc1713344
    http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1713344
  2. J Gen Intern Med. 2012 Oct; 27(10): 1383.
    Published online 2012 May 2. doi: 10.1007/s11606-012-2059-8
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445694/

Просмотры: 8 537